Πραγματοποιήθηκε το περασμένο Σάββατο στα Τρίκαλα Ημερίδα με θέμα την άσκηση της Επείγουσας Ιατρικής στο σύγχρονο ΤΕΠ. Όλοι προσήλθαν με ενδιαφέρον, να ακούσουν τις απόψεις πάνω στο συγκεκριμένο θέμα, ανθρώπων που δεν είναι απλώς γιατροί, αλλά γράφουν ιστορία στο χώρο τους. Όπως η καθηγήτρια αναισθησιολογίας κα Ασκητοπούλου, η πρόεδρος της Αναισθησιολογικής Εταιρίας κα Μαυρομάτη, η πρόεδρος της Εταιρίας Αναισθησιολογίας και Εντατικής Ιατρικής Β. Ελλάδος κα Κατσίκα, ο καθηγητής Επείγουσας Ιατρικής κος Αγγουριδάκης και πολλοί άλλοι. (http://www.anaesthesiology.gr/pages/Trikala2008.pdf)
Όλες οι παρουσιάσεις, με θέματα παθήσεις και επείγουσες καταστάσεις στο ΤΕΠ, είχαν μεγάλο εκπαιδευτικό ενδιαφέρον, αλλά οι θεατές "κόλλησαν" κυριολεκτικά στην πρώτη ομιλία - παρουσίαση της κας Ασκητοπούλου, με θέμα "Οργάνωση και Άσκηση της Επείγουσας Ιατρικής στο σύγχρονο ΤΕΠ". Πως είναι το ΤΕΠ σήμερα στην Ελλάδα, πως είναι στις πολιτισμένες χώρες, τι μπορεί και πρέπει να γίνει. Η εισήγηση έγινε απόλυτα δεκτή ακόμη και από εκπροσώπους της Κυβέρνησης, όπως ο Διοικητής του Γ.Ν. Τρικάλων. Ανθρώπων με ανοιχτό μυαλό, όχι σαν κάτι άλλους που ασχολούνται μόνο με την καρέκλα και εμείς στο ΕΚΑΒ γνωρίζουμε καλά.
Η λειτουργία του σύγχρονου ΤΕΠ, αποτελεί διέξοδο και για τον προνοσοκομειακό χώρο, αφού η αλλαγή στον τρόπο λειτουργίας του ΤΕΠ, θα υποχρεώσει το ΕΚΑΒ σε αναβάθμιση.
4 σχόλια:
C:\Documents and Settings\user\Τα έγγραφά μου\E-iatros portal - Αρχική Σελίδα.mht
Αυτό που έχεις αναρτήσει Βασίλη, είναι ένας σύνδεσμος, πρακτικά άχρηστος. Το κείμενο όμως το πήρα και θα το δημοσιεύσω σε πρώτη ευκαιρία, γιατί είναι πράγματι πολύ καλή εργασία.
o.k.kyriako tha matho poy tha moy pai
Αυτή είναι η εργασία που ήθελες να αναρτήσεις Βασίλη. Έκανα ότι καλύτερο μπορούσα.
Πρωτογενής Εκτίμηση & Αντιμετώπιση του Πολυτραυματία :
Οκτώβριος 31, 2006
Κόκκινος Αντώνιος, Γεν. Χειρουργός, Αν. Δντής Α’ Χειρ/κής κλινικής ΓΝ Νίκαιας, Σικαλιάς Νικόλαος, Γεν. Χειρουργός
Ο πανικός και ο φόβος του ιατρικού προσωπικού στην αρχική πρωτογενή εκτίμηση και η μεγάλη θνησιμότητα και νοσηρότητα των τραυματιών αντανακλούν τις ελλείψεις στην εκπαίδευση και στην εξοικείωση με το συγκεκριμένο αντικείμενο αλλά και την έλλειψη ενός ολοκληρωμένου και ασφαλούς συστήματος αντιμετώπισης και διαχείρισης των τραυματιών από τον τόπο του ατυχήματος έως και τα ΤΕΠ των νοσοκομείων μας. Το τραύμα παραμένει η πρώτη αιτία θανάτου για τις πρώτες τέσσερις δεκαετίες της ζωής και η τρίτη για όλες τις ηλικίες. Το 3% των ασθενών θα εμφανίσει μόνιμες δυσλειτουργίες ή και αναπηρίες, ενώ το οικονομικό κόστος που προκύπτει αντιστοιχεί στο 40% περίπου των συνολικών δαπανών για την υγεία και συμπεριλαμβάνει ιατρικά έξοδα, απώλεια μισθού, απώλεια περιουσίας, επιβάρυνση ασφαλιστικών οργανισμών καθώς και έμμεσο κόστος από πιθανά εργατικά ατυχήματα. Είναι σημαντικές οι επιπλοκές που προκύπτουν σε τραυματίες από την κακή αντιμετώπιση τους στον τόπο του συμβάντος, την καθυστέρηση έναρξης της θεραπευτικής αγωγής, την κακή υποστήριξη και σταθεροποίηση των ζωτικών λειτουργιών, την κακή μεταφορά τους, καθώς την ανάρμοστη και εμπειρική πρωτογενή προσπέλαση και αντιμετώπιση τους στο νοσοκομείο, συνήθως υπό το κράτος του πανικού. Παράλληλα, η επιβάρυνση των υπηρεσιών παροχής τριτοβάθμιας περίθαλψης από τέτοιους ασθενείς είναι ιδιαίτερα αυξημένη λόγω των αυξημένων επιπλοκών που εμφανίζουν.
Η έναρξη της αντιμετώπισης ενός τραυματία από τον τόπο του ατυχήματος μέχρι και την οργανωμένη νοσοκομειακή μονάδα επηρεάζει σημαντικά την πορεία της θεραπείας, την αποκατάσταση και την επάνοδο του ασθενή στην προηγούμενη κατάστασή του. Ουσιαστικός σκοπός είναι: Η μείωση της θνησιμότητας, της νοσηρότητας και των μετατραυματικών αναπηριών στους τραυματίες
Πρωτογενής Κλινική Αξιολόγηση
Συνιστά την αρχική εκτίμηση και εξέταση του τραυματία που εκτελείται άμεσα και στόχο της έχει να αναγνωρίσει τις επικίνδυνες κακώσεις που απειλούν την ζωή και την ακεραιότητα του τραυματία έτσι ώστε να αναταχθούν το συντομότερο δυνατό και να μειώσουν την θνητότητα, νοσηρότητα / αναπηρία. Επιπροσθέτως εκτιμά την βιωσιμότητα του τραυματία ώστε να αποφεύγονται άσκοπες ενέργειες (Triage).
Η πρωτογενής εκτίμηση και αντιμετώπιση του πολυτραυματία μπορεί να πραγματοποιηθεί σε δυο φάσεις: α) την Προνοσοκομειακή και β) την Ενδονοσοκομειακή
Οι στόχοι της Προνοσοκομειακής φάσης συνοψίζονται στα παρακάτω:
• Πρωτογενής Εκτίμηση των τραυματισμών και της βαρύτητας του τραυματία
• Έναρξη της προνοσοκομειακής πρωτογενούς αντιμετώπισης
• Εξασφάλιση & ακινητοποίηση του πολυτραυματία
• Ασφαλής μεταφορά υπό συνεχή παρακολούθηση
• Ενημέρωση του νοσοκομείου υποδοχής
Ενώ οι στόχοι της Ενδονοσοκομειακής φάσης είναι:
Υποδοχή του τραυματία
• Εξασφάλιση και ακινητοποίηση
• Πρωτογενής επανεκτίμηση και αντιμετώπιση
Όσο θεαματικός και αν είναι ένας τραυματισμός, προέχει η πρωτογενής εκτίμηση και αντιμετώπιση, με προτεραιότητες στην εκτίμηση των ζωτικών σημείων, των κακώσεων και του μηχανισμού πρόκλησής τους. Στην πρωτογενή εκτίμηση και αντιμετώπιση του τραυματία πρέπει να εφαρμόζεται μια λογική ακολουθία προτεραιοτήτων βασισμένη σε μια ολοκληρωμένη εκτίμηση της κατάστασής του και ιδιαίτερα των ζωτικών του λειτουργιών. Στην πρωταρχική εκτίμηση εφαρμόζουμε την κλασσικά προτεινόμενη από το ATLS εκτίμηση “Α B C D E” και την συμπτωματική αντιμετώπιση των διαταραχών που προκύπτουν από την αξιολόγηση του τραυματία, τόσο στην προνοσοκομειακή όσο και στην ενδονοσοκομειακή φάση.
Τα αρχικά του “Α B C D E” αναλύονται ως εξής:
A = αποκατάσταση , απελευθέρωση του αεραγωγού ΚΑΙ ακινητοποίηση της ΑΜΣΣ
B = αερισμός και αποκατάσταση της αναπνοής
C = έλεγχος της κυκλοφορίας, αποκατάσταση των διαταραχών και έλεγχος της
εξωτερικής αιμορραγίας
D = ανικανότητα
E = έκθεση στο περιβάλλον , συνολική επισκόπηση και εκτίμηση του τραυματία,
προστασία από την υποθερμία
Η πρωτοβάθμια εκτίμηση γίνεται πριν από την λήψη ιστορικού ή οποιασδήποτε άλλης ιατρικής ενέργειας, πρέπει να πραγματοποιηθεί επαρκώς το πού σε 15-30 δευτερόλεπτα και να καθορίσει την κατάσταση του τραυματία, οδηγώντας στην άμεση αντιμετώπισή του είτε στον τόπο του συμβάντος είτε στα ΤΕΠ. Αξιολογικά πρέπει να καθορίσει τους πρώτα τους κινδύνους για τη ζωή του τραυματία και δευτερευόντως για την ακεραιότητά του. Ενώ πάντα κατά την έναρξη της εκτίμησης θα πρέπει να υποθέτουμε την χειρότερη εκδοχή ως προς την βαρύτητα του τραυματισμού μέχρι αποδείξεως του εναντίου.
( Α ) ΑΕΡΑΓΩΓΟΣ & ΑΜΣΣ
Η πρώτη ενέργεια αποσκοπεί στον έλεγχο της βατότητας του αεραγωγού και την ακινητοποίηση της ΑΜΣΣ. Ελέγχουμε για σημεία απόφραξης από ξένα σώματα, εμέσματα, αίμα στο στόμα και τον φάρυγγα, για κατάγματα προσώπου, κάτω γνάθου, τραχείας και λάρυγγα που αποφράσσουν τον αεραγωγό. Απαραιτήτως όλοι οι χειρισμοί που γίνονται για την απελευθέρωση του αεραγωγού πρέπει να γίνονται με τρόπο που να προστατεύεται η ΑΜΣΣ.
Η βατότητα αρχικά μπορεί να εξασφαλιστεί και να διατηρηθεί με την τοποθέτηση ρινο /στοματο-φαρυγγικού αεραγωγού. Σε περίπτωση όμως οποιασδήποτε αμφιβολίας για την εξασφάλιση του αεραγωγού και την δυνατότητα αυτόματου αερισμού από τον ίδιο τον τραυματία θα πρέπει να εξασφαλίζεται οριστικά ο αεραγωγός με λαρυγγική μάσκα, τραχειοσωλήνα ή επεμβατικά δια της ίδιας της τραχείας .
Άμεση διασωλήνωση της τραχείας εκτελείται όταν:
• Η απόφραξη των αεραγωγών δεν μπορεί να λυθεί
• Υπάρχει επεκτεινόμενο τραχηλικό αιμάτωμα
• Βαριά κάκωση και παραμόρφωση του προσώπου
• Σε επιδείνωση του GCS<8
• Εικόνα βαρύτατής καταπληξίας (βαθμού ΙV)
• Θερμικό ή χημικό έγκαυμα των αεραγωγών (έγκαυμα προσώπου και ανώτερης αεροφόρου οδού)
• Υπάρχει επαρκής αναπνοή με 12>GCS>8 και αιμορραγία από στοματο-ρινο-φάρυγγα , εμετοί ή έχει προηγηθεί εισρόφηση
Καταστάσεις στις οποίες μπορεί να απαιτηθεί διασωλήνωση της τραχείας:
• Τραυματίας που δεν μπορεί να προστατεύσει ή να συντηρήσει τον αεραγωγό του
• Διεγερτικός τραυματίας με απειλητική για τη ζωή του κάκωση
• Τραυματίας με μεγάλη Βραδύπνοια, ή μεγάλη ταχύπνοια (αναπνευστική κόπωση ή οξέωση)
• Τραυματίας με Παθολογικού τύπου αναπνοή.
• Τραυματίας με Status epilepticus.
• Τραυματίας που εκδηλώνει άμεσα μετατραυματικά Άσθμα (βρογχόσπασμος).
Σε περιπτώσεις που ο τραυματίας είναι αδύνατο να διασωληνωθεί:
• Εκτελέστε κρικοθυρεοτομή
• Εκτελέστε κρικοθυρεοτομή δια βελόνης (παιδιά) + jet ventilation
( Β ) Αερισμός & αναπνοή
Η διατήρηση ανοικτού αεραγωγού δε εξασφαλίζει από μόνη της τον απαιτούμενο αερισμό. Ο επαρκής αερισμός εξασφαλίζει την απαραίτητη μεταφορά Οξυγόνου στην κυψελιδο-τριχοειδική μεμβράνη και την απαγωγή του CO2. Θυμηθείτε ότι η πραγματοποίηση επαρκούς αναπνοής προϋποθέτει:
• Επαρκή, δυναμικό και δραστικό έλεγχο από το ΚΝΣ
• Μεταφορά των ερεθισμάτων με ακέραιες νευρικές οδούς
• Δραστικό θωρακικό κλωβό (οστά, μεσοπλεύριοι μύες, διάφραγμα) για να εκτελέσει τις εντολές εισπνοής / εκπνοής
• Ακέραια και βατή αεροφόρο οδό
• Λειτουργικούς πνεύμονες με ακέραιο υπεζωκότα
• Αερισμός & αναπνοή
Αφού εξασφαλιστεί η βατότητα των αεραγωγών το επόμενο βήμα είναι να εκτιμηθεί η ποιότητα και ποσότητα του αερισμού του τραυματία. Αφού διαπιστώσουμε την ύπαρξη αυτόματης αναπνοής, εκτιμούμε το ρυθμό και το βάθος της. (Η ταχύπνοια είναι ένδειξη υποξίας, οξέωσης, αναερόβιου μεταβολισμού ή και των τριών )
Εκτιμούμε αν ο τραυματίας μετακινεί ικανοποιητικό όγκο αέρος ενώ συγχρόνως ελέγχουμε την ύπαρξη και την ποιότητα του αναπνευστικού ψιθυρίσματος. Παρατηρούμε την έκπτυξη του θωρακικού τοιχώματος και την ομιλία του τραυματία. ( Τραυματίας που μιλάει δεν έχει κατ’ αρχήν συνήθως πρόβλημα με τον αεραγωγό και την αναπνοή του).
Σε υποψία αναπνευστικού προβλήματος το θωρακικό τοίχωμα πρέπει άμεσα να εκτεθεί έτσι ώστε ο ιατρός να μπορέσει να το παρατηρήσει, να το ψηλαφίσει, να ακροαστεί το αναπνευστικό ψιθύρισμα και να παράσχει την κατάλληλη βοήθεια άμεσα και όχι να περιμένει να τελειώσει η πρωτογενής εκτίμηση. Η κλινική εξέταση του θώρακα (επισκόπηση, ακρόαση, ψηλάφηση, επίκρουση) θα μας αποκαλύψουν κατάγματα πλευρών, μειωμένη κινητικότητα του θωρακικού τοιχώματος, μειωμένη έκπτυξη του πνευμονικού παρεγχύματος, πνευμοθώρακα, αιμοθώρακα, υποδόριο εμφύσημα, μα πάνω από όλα θα μας βοηθήσουν σημαντικά στην αξιολόγηση της δραστικότητας του αυτόματου αερισμού του τραυματία. Τέλος ελέγχουμε για κυάνωση (όψιμο σημείο υποξίας και για να είναι αντικειμενικό απαιτεί τιμή αιμοσφαιρίνης >5gr/l)
Αντιμετώπιση διαταραχών αερισμού
Σε όλους τους πολυτραυματίες ανεξαρτήτως βαρύτητας και λοιπών χειρισμών χορηγούμε απαραιτήτως Οξυγόνο σε μεγάλη συγκέντρωση με μάσκα μέχρι να διεκπεραιώσουμε την πρωτογενή εκτίμηση και αντιμετώπιση, εκτός και αν κριθεί αναγκαία ευθύς εξ’ αρχής η εξασφάλιση του αεραγωγού και η μηχανική υποστήριξη της αναπνοής
Η υποστήριξη γίνεται απλά βάση του πίνακα:
Εάν δεν υπάρχει αυτόματη αναπνευστική λειτουργία, τότε σταματήστε αμέσως την εκτίμηση και ξεκινήστε να αερίζετε τον τραυματία.....
Αερίζουμε τον ασθενή με μάσκα-ασκό, προσπαθώντας να διατηρήσουμε ρυθμό 10- 20 αναπνοές / λεπτό και αμέσως διασωληνώνουμε και υποστηρίζουμε μηχανικά την αναπνοή αν διαπιστώσουμε:
• Άπνοια
• Ανεπαρκή αερισμό
• Υποξία παρά τη χορήγηση O2 με υψηλή FiO2>0,85
• Χαλαρός θώρακας με υποαερισμό ή υποξία
• Τραυματίας με GCS<8 πρέπει να διασωληνώνεται για να εξασφαλιστεί ο αεραγωγός του λόγω της βλάβης του ΚΝΣ
• Πολυτραυματίας με υποογκαιμική καταπληξία βαθμού ΙV πρέπει να διασωληνώνεται για να εξασφαλιστεί ο αεραγωγός και να υπεροξυγονωθεί
Εάν παρατηρηθεί αναπνευστική δυσχέρεια ή υποξία αερίζουμε τον τραυματία με μάσκα και του χορηγούμε Οξυγόνο σε αυξημένη συγκέντρωση. Επί υποψίας υπό τάση πνευμοθώρακα εκτελέστε αποσυμπίεση με βελόνη ή επί κλινικών ενδείξεων Πνευμο/Αιμοθώρακα τοποθετήστε σωλήνα θωρακικής παροχέτευσης. Επιπωματίστε με βαζελινούχο γάζα ανοιχτό πνευμοθώρακα δημιουργώντας βαλβιδικό μηχανισμό
( C ) Κυκλοφορία με έλεγχο της Αιμορραγίας
Η αιμορραγία μετά την απόφραξη του αεραγωγού είναι η επόμενη σοβαρή αιτία προβλέψιμων θανάτων από τραύμα και συνήθως ο τραυματίας χρήζει άμεσης αναζωογόνησης και ταχεία μεταφορά στο νοσοκομείο για οριστική και πολλές φορές επεμβατική αποκατάσταση του τραύματος (Damage Control Surgery) μέσα στο σύντομο χρονικό διάστημα της πρώτης «Χρυσής» ώρας από τον τραυματισμό. Οποιαδήποτε μεταβολή της συμπεριφοράς του ασθενούς, του επιπέδου συνείδησης, επιδείνωση των ζωτικών σημείων της κυκλοφορίας ή εμφάνιση υπότασης θα πρέπει πάντα να αποδίδεται σε ολιγαιμία εξαιτίας πιθανής εσωτερικής αιμορραγίας μέχρι ο έλεγχος μας να αποδείξει το αντίθετο.
Τα περισσότερα ευρήματα της αιμορραγικής καταπληξίας οφείλονται σε αντιρροπιστικούς μηχανισμούς λόγω:
• Της ελαττωμένης περιφερικής και νεφρικής αιμάτωσης
• Της διέγερσης του ΚΝΣ από την κεντρική υποογκαιμία και υποξία
• Του ελαττωμένου όγκου αίματος που διαχειρίζεται η καρδιά και των αυξημένων αγγειακών αντιστάσεων που καλείται να αντιμετωπίσει υπό καθεστώς ισχαιμίας και οξέωσης.
Τα στοιχεία που από την κλινική παρατήρηση που θα μας κατευθύνουν για την αιμοδυναμική κατάσταση του τραυματία είναι:
• Επίπεδο συνείδησης ( επιθετικότητα ή βυθιότητα αντανακλούν μειωμένη παροχή αίματος στον εγκέφαλο)
• Δέρμα. Η επαρκής αιμάτωση προκαλεί μία ροζ απόχρωση στο δέρμα, η κυανωπή απόχρωση δείχνει ατελή οξυγόνωση, ενώ η ωχρή επιδερμίδα σχετίζεται με ελλιπή αιμάτωση. Η θερμοκρασία επηρεάζεται από τις περιβαλλοντικές συνθήκες. Όμως, η κρύα επιδερμίδα αποτελεί ένδειξη μειωμένης αιμάτωσης, ανεξάρτητα από την αιτία. Στην τριχοειδική κυκλοφορία της υπονύχιου περιοχής, χρόνος επαναιμάτωσης >2sec σε ζεστή επιδερμίδα είναι πρώιμο σημείο υποογκαιμίας. Η ξηρή επιδερμίδα αποτελεί ένδειξη καλής αιμάτωσης, όμως υγρή συνδέεται με shock και μειωμένη αιμάτωση.
• Η παρουσία σφυγμού ( περιφερικά – κερκιδική , μηριαία ,βραχιόνια και κεντρικά – καρωτίδα ) ΣΗΜΑΙΝΕΙ ΚΑΙ ΙΚΑΝΟΠΟΙΗΤΙΚΗ ΑΡΤΗΡΙΑΚΗ ΠΙΕΣΗ ( ιδίως αν είναι ψηλαφητές οι περιφερικές σφύξεις). Ψηλαφητός σφυγμός στις καρωτίδες σημαίνει ΑΠ >60mmHg, στις μηριαίες ΑΠ>70mmHgκαι στις κερκιδικές ΑΠ>80mmHg ενώ αψηλάφητος κερκιδικός σφυγμός σημαίνει σοβαρή υποογκαιμία.
• Τέλος η ποιότητα του σφυγμού ( ζωηρός , ισχνός )και ο ρυθμός ( βραδυκαρδία , ταχυκαρδία , απουσία σφυγμού ) αποτελούν σημαντικούς δείκτες για την ύπαρξη υποογκαιμίας. Σφυγμός νηματοειδής και ταχύς σημαίνει καταπληξία
Έλεγχος Αιμορραγίας
Σε περιπτώσεις εξωτερικής αιμορραγίας η άμεση πίεση θα θέσει υπό έλεγχο το μεγαλύτερο τμήμα της αιμορραγίας μέχρι να μεταφερθεί ο ασθενής σε χώρο με τον κατάλληλο εξοπλισμό. Η πιεστική επίδεση με τοπική και εστιασμένη εφαρμογή της πίεσης μπορεί να αποδειχθεί αποτελεσματική. Αποφύγετε την ίσχαιμο περίδεση και την τυφλή τοποθέτηση αιμοστατικών λαβίδων.
Η πύελος και ο μηρός αποτελούν θέσεις απώλειας μεγάλου όγκου αίματος και θα πρέπει να ελεγχθούν και να ακινητοποιηθούν δραστικά. Συσκευές που φουσκώνουν με αέρα όπως ένας νάρθηκας που φουσκώνει ή και η αντί - shock φόρμα, αποτελούν εξαίρετο μέσο ελέγχου της αιμορραγίας στα κάτω άκρα και την πύελο ειδικά όταν συνυπάρχουν και σκελετικές κακώσεις.
Ο γρήγορος έλεγχος της αιμορραγίας ή έστω η μείωση του ρυθμού την απώλειας αίματος είναι οι σημαντικότεροι στόχοι στη θεραπεία του τραυματία μετά την εξασφάλιση του αεραγωγού.
Πότε δε πρέπει να ξεχνάμε ότι πολλές αιτίες αιμορραγίας δεν μπορούν να αντιμετωπιστούν παρά μόνο στο χειρουργείο, γεγονός που θα πρέπει να μας κατευθύνει στην ταχεία διαγνωστική προσπέλαση του τραυματία και στην οριστική αποκατάσταση των αιμορραγικών βλαβών.
Εγκαταστήστε δυο μεγάλης διαμέτρου περιφερικές γραμμές σε κάθε ασθενή με σοβαρό μηχανισμό κάκωσης και κατ’ αρχήν αντιμετωπίστε τον επιθετικά σαν να έχει σοβαρή εσωτερική αιμορραγία μέχρι να αποκλειστεί αυτό το ενδεχόμενο. (Εναλλακτικές οδοί χορήγησης υγρών: Κεντρική φλεβοκέντηση σε τραυματίες με σοβαρή αιμορραγική καταπληξία ή Ενδοστική έγχυση σε παιδιά).
Αποκαταστήστε όσο το δυνατόν ταχύτερα τις απώλειες προκειμένου να διατηρήσετε τα ζωτικά σημεία εντός των ορίων ασφαλείας.
Αρχικά προτιμούνται τα κρυσταλλοειδή και κυρίως Ringers Lactated και NaCl 0,9%, συνεπικουρούμενα ανάλογα με το βαθμό της σταθεροποίησης με κολλοειδή:
• Σε βαθμούς Ι & ΙΙ καταπληξίας κάνουμε ανάνηψη με κρυσταλλοειδή με βάση τον κανόνα 3/1 όπου ο όγκος των χορηγουμένων υγρών είναι τριπλάσιος της εκτιμούμενης απώλειας αίματος (<1500 ml)
• Σε βαθμό ΙΙΙ καταπληξίας χορηγούμε ταχέως 1 λίτρο Ringers ή NaCl 0,9% και κάνουμε ανάνηψη με κρυσταλλοειδή με βάση τον κανόνα 3/1 όπου ο όγκος των χορηγουμένων υγρών είναι τριπλάσιος της εκτιμούμενης απώλειας αίματος (1500-2000ml), χορηγούμε κολλοειδή και ξεκινάμε την μετάγγιση αίματος
• Σε βαθμό ΙV καταπληξίας κάνουμε ανάνηψη με κρυσταλλοειδή χορηγώντας ταχέως 3 λίτρα, χορηγούμε συγχρόνως κολλοειδή και ξεκινάμε άμεσα την μετάγγιση αδιασταύρωτου αίματος 0(-)
Στα παιδιά ταχέως χορηγείτε 20ml/Kg ΒΣ. Με ιδιαίτερη προσοχή χορηγούμε υγρά σε ηλικιωμένους και σε άτομα με σοβαρά καρδιολογικά και νεφρολογικά προβλήματα
Επανεκτιμήστε τον τραυματία μετά από κάθε ταχεία χορήγηση υγρών και αν μετά από ταχεία χορήγηση 3 λίτρων κρυσταλλοειδών δεν σταθεροποιηθεί αιμοδυναμικά:
• Ξεκινήστε μεταγγίσεις αίματος. Σε σοβαρή αιμορραγική καταπληξία στο νοσοκομείο μπορείτε να χορηγήσετε αδιασταύρωτο αίμα 0(-)
• Εντοπίστε γρήγορα την πιθανή πηγή απώλειας αίματος
• Οδηγήστε τον τραυματία στο χειρουργείο αν υποπτεύεστε ενδοκοιλιακό ή σοβαρό αγγειακό/θωρακικό τραυματισμό
Δεν πρέπει να ξεχνάμε την πιθανότητα του αιμοπερικάρδιου σε περιπτώσεις θωρακικού τραυματισμού που παρά την επιθετική αναζωογόνηση δεν καταφέρνουμε να ανατάξουμε τον τραυματία και στην ακρόαση έχουμε πολύ βύθιους καρδιακούς τόνους και χαμηλά δυναμικά στο ΗΚΓ => ο τραυματίας θα βελτιωθεί με περικαρδιοπαρακέντηση και αφαίρεση μικρής ποσότητας αίματος
Ελέγχουμε συνεχώς τα ζωτικά σημεία της κυκλοφορίας για αξιολογώντας την εφαρμοζόμενη θεραπεία μας και σε κάθε μεταβολή επαναξιολογούμε την αιμοδυναμική κατάσταση του τραυματία και ανάλογα αποφασίζουμε για την συνεχή της αγωγής και του διαγνωστικού ελέγχου (δευτερογενής, απεικονιστικός ) ή οδηγούμε βάση των μέχρι εκείνης της στιγμής δεδομένων τον τραυματία επειγόντως στο χειρουργείο
( D ) Δυσλειτουργία- Ανικανότητα
Αυτό το βήμα είναι ένας άμεσος υπολογισμός της εγκεφαλικής λειτουργίας και, το σπουδαιότερο, ένας έμμεσος υπολογισμός της οξυγόνωσης του εγκεφάλου.
Ο στόχος είναι ο καθορισμός του επιπέδου συνείδησης του ασθενούς .
Αξιολογείστε αδρά την νευρολογική κατάσταση
A-alert = σε εγρήγορση => 3
V-verbal respond = αντιδρά στο λόγο => 2
P-respond to pain = αντιδρά στον πόνο => 1
U-unresponsive = δεν αντιδρά καθόλου => 0
Η κλίμακα κώματος της Γλασκώβης αποτελεί ένα πολύ σημαντικό εργαλείο εκτίμησης τόσο στη βραχυπρόθεσμη όσο και στη μακροπρόθεσμη αντιμετώπιση του ασθενούς. Το βραχυπρόθεσμο όφελος είναι ότι αποτελεί έναν επιπρόσθετο παράγοντα στην εκτίμηση της σοβαρότητας του τραυματισμού. Το μακροπρόθεσμο όφελος είναι ότι προσφέρει μία πρόγνωση της κατάστασης. Αξιολογήστε την κλίμακα Γλασκώβης σε κάθε περίπτωση κάκωσης κεφαλής αλλά και όταν η αδρή εκτίμηση σας αφήνει αμφιβολίες για την νευρολογική κατάσταση του τραυματία. Το μειωμένο επίπεδο συνείδησης θα πρέπει να ευαισθητοποιήσει για τέσσερις πιθανές καταστάσεις:
• Μειωμένη οξυγόνωση του εγκεφάλου (υποξία και/ ή μη επαρκή αιμάτωση)
• Κάκωση του Κεντρικού Νευρικού Συστήματος
• Υπερβολική δόση αλκοόλ ή ναρκωτικών
• Μεταβολική διαταραχή
Σε κάθε περίπτωση ΅επιδείνωσης της νευρολογικής εικόνας του τραυματία πρέπει να ελέγχουμε ξανά ιεραρχικά των αεραγωγό, τον αερισμό και την αιμοδυναμική κατάσταση, πριν αποδώσουμε την επιδείνωση σε νευρολογική βλάβη. Και δεν θα πρέπει να ξεχνάμε ότι «Ο επιθετικός ή μη συνεργάσιμος ασθενής θα πρέπει να θεωρείται ότι δεν έχει καλή οξυγόνωση μέχρι αποδείξεως του εναντίον».
Πρωτογενής αντιμετώπιση των Κάκωσεων του Κ Ν Σ
• Κάκωση κεφαλής και GCS<11 ζητήστε επειγόντως νευροχειρουργική εκτίμηση
• Υπεραερίστε τον τραυματία ώστε το PaCO2 30-32mmHg
• Χορηγήστε ΕΦ μαννιτόλη 1,5-2gr/Kg ΒΣ
• Χορηγήστε δεξαμεθαζόνη σε κάκωση της ΑΜΣΣ
• Σε GCS<8 εξασφαλίστε τον αεραγωγό με ενδοτραχειακή διασωλήνωση
• Σε Υπερβολική δόση αλκοόλ ή ναρκωτικών : Αμφοτερόπλευρη μύση και υποαερισμός (οπιοειδή): 0,4-2mg ναλοξόνη
• Μεταβολική διαταραχή
-Υπογλυκαιμία: (IV 50ml Dw 50%)
-Εγκεφαλοπάθεια Wernicke: (IV 1gr θειαμίνη)
( Ε ) Έκθεση και προστασία
Είναι αδύνατο να εκτιμήσει κανείς έναν ντυμένο τραυματία και σε καμμία περίπτωση δεν πρέπει να φοβηθεί κάποιος να αφαιρέσει τα ρούχα προκειμένου να ελεγχθεί ο τραυματίας πλήρως και να συμπληρωθεί η κλινική εξέταση. Υπό προσεκτική μετακίνηση πρέπει να ελέγχεται και η οπίσθια επιφάνεια του σώματος. Επειδή μετά την αφαίρεση των ρούχων, η υποθερμία αποτελεί σοβαρό πρόβλημα, πρέπει να καλυφθεί επιμελώς με στεγνά σκεπάσματα ή ειδικά καλύμματα το σώμα του τραυματία. Τα χορηγούμενα υγρά πρέπει να θερμαίνονται όπως επίσης και ο περιβάλλον χώρος πρέπει να έχει ικανοποιητική θερμοκρασία.
ΑΝΑΖΩΟΓΟΝΗΣΗ
Όλοι οι επείγοντες χειρισμοί για την ανάνηψη θα πρέπει να εκτελούνται άμεσα μόλις διαγιγνώσκονται κατά την πρωτογενή εκτίμηση των “Α B C D E” ώστε να αποκατασταθούν αμέσως τα θανατηφόρα ενδεχόμενα. Εκτελέστε τις αναγκαίες πράξεις που δεν ολοκληρώθηκαν κατά την πρωτογενή εκτίμηση
• Διασωλήνωση
• ΗΚΓ
• Τοποθέτηση Levin (προσοχή σε κατάγματα βάσης κρανίου)
• Τοποθέτηση Ουροκαθετήρα (έχει πλέον αποδειχθεί ότι η παρακολούθηση της διούρησης είναι αξιόπιστη μετά από 3 ώρες από την ανάνηψη)
• Λήψη ιστορικού (<5min)
• Ατομικό αναμνηστικό, αλλεργίες, φάρμακα, τελευταίο γεύμα
Παρακολούθηση των ζωτικών σημείων:
• Σφυγμός
• Αναπνοή - Οξύμετρο
• Αρτηριακή πίεση
• Διούρηση
• Θερμοκρασία
• Κινητικότητα και αισθητικότητα και των τεσσάρων άκρων
• Παρακολουθούμε σφύξεις και αναπνοές για 15 δευτερόλεπτα κάθε 3 λεπτά
• Μετρούμε την ΑΠ κάθε 5-7 λεπτά
• Παρατηρούμε την διούρηση
• Ελέγχουμε την GCS κάθε 5-10 λεπτά
Βιβλιογραφία
1. Acosta JA, Yang JC et al: Lethal injuries and time to death in a lavel I trauma center. J Am Coll Surg 186:528-532, 1998
2. Committee on trauma: consultation for trauma systems. Chicago, American College of Surgeons, 1999
3. Robertson L: Injury Epidemiology. New York, Oxford University Press, 1992
4. Mullins RJ, Mann NC: Development of a systematic review of published evidence regarding the efficacy of trauma systems. J Surg Outcomes 1:45-52, 1998
5. Injury in America: A continuing public health problem. Committee on trauma research, commission on Life Sciences and the institute of Medicine, Washington DC, National Academy Press, 1985
6. Bickell WH, Wall MJ, et al: Immediate Vs delayed fluid resuscitation for hypotensive patients with penetrating torso injuries. N Eng J Med 322:1405-1409, 1994
7. Chang AK, Dunford et all: MAST 96: J Emerg Med 14:414-419, 1996
8. Rotondo MF, Schwab CW et al: Damage control: an approach for improved survival in exsanguinating penetrating abdominal injury. J Trauma 35:375-382, 1993
9. Honigman B, Rohweber K, Moore EE, et al: Prehospital advanced trauma life support for penetrating cardiac wounds. Ann Emerg Med 19:145-150, 1990
10. Hoyt DB, Moore EE, Shackford SR, et al: Trauma surgeon’s leadership role in the development of trauma systems. J Trauma 46:1142-1149, 1999
11. American college of surgeons Committee on Tauma: ATLS, 6th ed. Chicago, American college of surgeons, 1997
12. McSwain NE, Frame SB, Paturas JL: patient assessment and management : PHTLS, 4th ed, St. Louis, Mosby, 1998
13. Bell RM, Kranz BE: initial assessment , in Mattox KL, Feliciano DV, Moore EE (eds): TRUMA, 4th ed New York, McGraw-Hill, 2000
14. Lewis FR: primary assessment, in Trunkey DD, Lewis FR (eds): current therapy of trauma, 4th ed. St. Louis, Mosby, 1999
15. Carrico J, et all: Parkland trauma handbook, 2nd ed, Mosby, 1999
16. Mattox KL, Feliciano DV, Moore EE (eds): TRUMA, 4th ed New York, McGraw-Hill, 2000
Δημοσίευση σχολίου